今天原本想繼續前面的文章說半夏與大黃之間的關

  • 就是瀉心湯過渡到半夏/甘草/生姜瀉心湯時,為何去掉大黃?難道大黃與誰不合?大黃跟半夏之間有什麼關係呢?為何分別在大柴胡湯/柴胡龍骨牡蠣湯又在一起?大黃與人參又有何互動?為何兩者似乎有著「藥斥」的關係?  (按:相對於「藥對」,在傷寒雜病論中常出現的兩者 卻刻意避開彼此,或者說,同時出現頻率異常低,又非十八反關係,不才私自稱為「藥斥」。關於藥斥問題不才尚未深入研究。)
  • 又柴胡龍骨牡蠣湯中桂枝的出現 跟 黃連湯中桂枝的出現又代表著什麼?桂枝有什麼秘密呢?
  • 為何桂枝人參湯中桂枝要刻意後下?表証解肌?那為何柴胡桂枝乾姜湯中桂枝不後下反而跟著柴胡去渣再煎呢?難道與柴胡快樂的在一起就時桂枝就不用後下,兩人合心齊力斷金?還是因為白朮或人參與桂枝有著不同想法,導致不合?所以看透一切的仲景老師才把他們分開?
  • 在桂枝附子湯、去桂加白朮湯、甘草附子湯,理中丸方後加減中,桂枝與白朮又有何糾葛?
  • 大黃什麼時候要酒洗、要去皮、什麼時候要久煮或麻沸湯漬呢?

當我翻著書,思索著這些比八點檔還複雜的謎題時,忽然看到一段以前的筆記,就臨時回心轉意,改談談溫病好了。所以上述問題有高手可以幫我給個答案嗎?

《金匱要略》驚悸吐衂下血胸滿瘀血病脈證治第十六:

病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲嚥,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血。(十)

病者如熱狀,煩滿,口乾燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當下之。(十一)

這兩條條文中,第十條困擾我很久。他提到了症狀與病理,但治療呢?沒記錯的話,第十一條桂林古本說,宜下瘀血湯。大家有什麼想法呢?

這兩條又跟溫病有何關係?呵呵請容許我賣弄一下關子。如果在座有人是經方派專家,或是溫病派大師,請原諒小弟在這裡狂妄得瑟地賣弄淺薄的知識,溫病的東西當初只拿來應付考試,現在早就忘光,而傷寒雜病也還沒讀熟。

那傷寒雜病論中,有沒有溫病的治療方?這問題困擾歷代的中醫師前輩们。有人說:傷寒有五,其中就包括溫病,所以傷寒方就可以治療溫病。有人說:傷寒論中原本有溫病方,只是某些原因不見、失傳了。也有人說:傷寒是傷寒,是北方的疾病,江南溼熱多溫病,一方水土一方病,不當用傷寒來硬套溫病。諸說甚多,不及備載,每一家都言之有理。孰是孰非難斷定。

傷寒論第6條:太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必酣,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚癲,時瘛瘲。若火薰之,一日尚引日,再逆促命期。

從這條文可知,仲景老師當時有注意到溫病,連後續的各種誤治都一並注意到了。那為何沒有提出正治法?我個人認為,是失傳了。傷寒論原文中當有溫病治法。

傷寒論第27條:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。

(本條在桂林古本作:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,脈浮大者,宜桂枝二越婢一湯。)

我私自認為,從桂麻各半、桂二麻一、桂二越一湯條文推敲,越婢湯加減很可能又是傷寒論中溫病初起的正治法。首先,由第6條可知,溫病初起也算在太陽病,因此應該有「脈浮頭項強痛」之症,以隨證治之來推斷,越婢湯加減最有希望。既有發表的麻黃,又有清熱的石膏。另外,越婢湯,是指古代越國的正妹女僕所發明的方劑嗎?這點與後世溫病大師多為蘇杭人是巧合嗎?在遙遠的古代中國,一帖以女僕為名的方名震天下、挽救無數的病人,最終還被仲景老師收錄到書中,這是多麼偉大的創舉。看來,喜歡正妹女僕是不分古今中外的。《外台》說是起脾湯,太沒有美感了,想必是王燾先生鑽研中醫太入迷,不近女色而先入為主的犯了魯魚亥豕之誤。絕對是越國正妹女僕無誤啦。 (*^▽^)/‧☆*"`'*-.,_,.-*'`"*-.,_☆,.-*'`"*-. 老闆,來一帖正妹女僕湯喔~。

越婢湯其他相關條文:

  • 水氣病脈證並治第十四:風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱者,越婢湯主之。(二十三)、裏水,越婢加朮湯主之;甘草麻黃湯亦主之。(二十五)
  • 中風歷節病脈證並治第五:千金越婢加朮湯:治肉極,熱則身體津脫,腠理開,汗大泄,厲風氣,下焦腳弱。
  • 肺痿咳嗽上氣病脈證並治第七:咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。

越婢湯跟大青龍湯一樣,麻黃都用到嚇死人的六兩。至於兩者石膏誰比較多呢?據郝萬山教授所言,漢代如雞子大的石膏可能約30-40克,所以越婢湯的半斤(約120g)石膏是大青龍湯的3-4倍。其他方中麻黃:石膏的比例如下,

麻黃升麻湯=2.5 : 0.25=10:1,

大青龍湯=6:2=3:1,

厚朴麻黃湯=4:2=2:1,

小青龍加石膏湯=3:2,

續命湯=3:3=1:1,

越婢湯=6:8=3:4,

文蛤湯=3:5

麻杏甘石湯=4:8 =1:2。

從諸條文推測,當石膏重於麻黃時,是不用怕發汗過度的問題。越婢湯跟麻杏石甘湯證本身都有流汗、無大熱的症狀。恩  好像快離題了。醜話說在前,小弟我只有見實習過,還沒開始執業當醫師,目前臨床經驗可說是超級菜鳥。而且大七實習時病懨懨煩躁不堪地把僅存的心力都放在針傷科上面,內科方面的學習可說乏善可陳,所以溫病傷寒到底是甚麼?對不起,都在紙上談病,實戰經驗近乎0啊。

既然溫病是一種初起就「不惡寒、發熱而渴」的太陽病,那重用石膏就在所難免。另一重用石膏的白虎湯加減,在後世溫病學派中也是常用方之一。但白虎湯無法解表,故不當是溫病初用方。而「脈浮」解表就要靠輕用麻黃,你說溫病自汗出可以用麻黃嗎?從剛剛列舉的麻黃石膏方推敲,可以的,但石膏必須重於麻黃,不然就會變成「發汗已,身灼熱」的風溫。那桂林古本怎麼治溫病呢?很可惜,該書作者顯然跟我的推斷不同,沒看錯的話,桂本在溫病篇中完完全全不用桂枝、麻黃。桂本溫病第一方是小柴胡加減。我相信桂本作者應該是一位非常厲害的醫師,而且臨床經驗肯定屌打我這廢物,所以我勸你們相信他,不要相信我亂說。

依我歪理,那越婢女湯要麼加減,我猜六兩麻黃太重了,可能減少到要比麻杏甘石湯麻黃石膏的1:2還要輕的劑量。但說真的,我猜溫病初起應該是有不同的證型,所以實際怎麼加減、怎麼比例,還是隨證治之吧。聳肩。

今天的重點其實是:芍藥地黃湯。燈燈。

《外台》卷二引《小品方》芍藥地黃湯,治傷寒及溫病,應發汗而不發之,內瘀有蓄血者,及鼻衂、吐血不盡,內餘瘀血,面黃而大便黑者,此主消化瘀血方。

芍藥三兩 生地黃半斤 牡丹二兩 犀角一兩屑。

右四味,切,以水九升煮取三升,分三服。其人喜忘如狂者,加地黃三兩、黃芩三兩。其人脈大來遲,腹不滿,自言滿者,為無熱。但依方服,不須黃芩。...... 

陳延之先生,如我之前文章所述,是有讀過仲景的傷寒方跟雜病方,且《小品方》引用的內容,有部分是「經方時代」的東西。蝦?甚麼事經方時代?這是不才私自編出來的詞,指的是西晉滅亡前的時代。依我淺薄的資訊,相信在西晉滅亡前,官方仍典藏著古老的「經方」與「醫經」,像西晉皇甫謐先生,這位博學家,曾收到晉武帝贈送一車官府典藏的書籍,其中就包括古醫書。仲景老師是不是因為當過官或出身士族,而得以博覽官府中典藏的經方與醫經,然後才得以寫出《傷寒雜並論》這本巨作呢?而官藏經方與醫經的消亡,可能就是隨著西晉「永嘉之亂」而煙飛灰滅,外族發動戰爭太突然,貧弱內亂西晉的最後兩位皇帝及整個權力中心集團都幾乎難逃一劫,你覺得宮中典藏的書籍又怎麼可能被即時送往南方?當然往南遷逃的百姓或士族有保存一些文獻,但依大多人的自私本性,一定不會隨便公開。所以後來孫思邈才有「江南諸師秘仲景方不傳」之嘆。

離題了,所以陳延之先生的《小品方》,我覺得對了解「經方時代」的文獻很有價值。

而此條條文,相信熟讀過溫病的各位一定知道這一帖名方,就是《千金》犀角地黃湯。而此一名方,很可能就是「經方時代」的遺物。而且而且,方後的「其人脈大來遲,腹不滿,自言滿者,為無熱。這段文《金匱要略》驚悸吐衂下血胸滿瘀血病脈證治第十六的後半段:「病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲嚥,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血(十) 不覺得有些相似嗎?會不會這條文就是《金匱要略》的遺文呢?如果是,這條有論無方的條文就可以補上芍藥地黃湯。 話說讓我最痛心的闕文,就是五臟風寒積聚篇中的積聚,有辨病、辨脈法,但沒有辨證和治療~唉,若有全文搞不好很多疑難雜症癌症都可以治療。

還有一點,原來古老的時候就認為,傷寒跟溫病都有存在必須發汗的證候,不然之後可能會變瘀血證。(當然,傷寒方中就有隨經瘀於裡的桃核承氣、抵當湯、瘀熱在裡的麻黃連翹赤小豆湯...等),所以溫病還是有機會用麻黃的吧?

徐靈胎先生,曾在書中提到一段趣事,他說葉天士先生曾向徒弟如此評論徐靈胎,大概是說「江左有位秀才(徐靈胎先生)醫術不錯,名聲響亮,但就是方子開得怪怪的,這就是因為他沒有拜過師而自學醫的緣故,才會這樣。」後來,葉天士讀過千金外台後,大概又這樣跟弟子說:「矮呀,我之前以為那位秀才開得方子怪,今天讀了千金外台才知道原來那位秀才的方都是有所本的啊。」不知道創建衛氣營血的葉天士,在讀千金外台時有沒有讀到這條條文呢?而他是否從中得出衛氣營血的靈感呢? 

我媽回來囉,好像還有很多事要寫忘了寫,但應該夠了吧~所以掰掰

啊~想到了,葉天士能坦承自己的不足,實在難能可貴啊。不愧是一代宗師。小弟我在此要感謝一位醫師,一位西醫師。我高中時生了病,怎麼看(西)醫師都看不好,藥有吃有些效,沒吃就沒效,到處尋找名醫,最後高三畢業時,到北部某醫學中心看醫師,那位醫師我記得姓王,目測30餘歲吧,戴眼鏡外貌斯文,檢查完,他很坦誠地跟我說:你的病沒藥醫,以前的醫師開給我都是症狀治療的藥以及止痛藥。我當時很震驚,人類的科技不是三、四十年前就登上月球了,除了癌症外怎麼可能有病不能醫?我難以置信連問三次,他溫和但堅定地跟我解釋三次,說了甚麼其實我忘了,當時也茫了,反正就是沒藥醫。最後醫師沒開給我任何藥物,離開診間前,他和藹的告訴我,「你還年輕,還有希望,或許可以尋求中醫的幫忙看看。」唉~雖然他肯定不記得我了,但真的很感謝他。多少中/西醫師拉不下臉來承認自己/或醫學的無能,總是高高在上像是甚麼都懂一般,最後反而誤了病人......。人類不懂的東西遠遠比懂的還多。唉...有時,生命中貴人的一句話,就可以改變一個人一輩子的命運。反過來說,醫師該改變病人的命運嗎?一位要病死病重的人,把他救起來,就因果輪迴上這是對的嗎?我自己隱隱約約覺得,一個人會生病,肯定有原因,而疾病只是果報。該怎麼做,我不知道。我當初授袍時沒有念醫師誓詞,雖然我大部分同學都宣誓得很爽很大聲,但《大醫精誠》的要求明顯超難達到的好嗎?唉...我自己是很想當個自私自利的人,從老子莊子的書,隱隱約約覺得,修行在個人啊,你是不可能幫別人修的啦~治病也是,即使有過人的醫術,要真正治好一個人實在太難太難了。 又何況我這麼廢。好不想當醫師啊...可是不當醫師大概爸媽會生氣,沒工作會餓死,即使找到工作沒有一技之長、證照依我身體這麼爛也是累死。未來的人生好像沒有得選?還是有哪位單身溫柔、有錢的正妹願意養我啊~

 

 

 

 

 

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  • 阿寶
  • 拜讀大文
    理深精微

    非常感謝您

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